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DOLORE RADICOLARE Il dolore radicolare è l'espressione del danno,più frequentemente da compressione da ernie discali o da stenosi(restringimento) del canale midollare, che si verifica a carico delle radici spinali. Meglio sarebbe chiamarlo dolore neuropatico radicolare, perchè da anche una indicazione sulla sua natura. Infatti il termine dolore neuropatico è applicabile ad ogni sindrome dolorosa, acuta e cronica, nella quale il meccanismo patogenetico è riferibile ad un processo presente nel sistema nervoso centrale o periferico. una particolare attenzione va posta nel differenziare il dolore radicolare dalla sindrome delle faccette articolari. Nel dolore radicolare si riconoscono tre componenti: dolore del tronco nervoso(nerve tunk pain) I fernomeni compressivi a carico della radice(ernia del disco, stenosi), creando un ostacolo circolatorio, inducono delle modificazioni tissutali in grado di attivare i nocicettori presenti nelle guaine connetivali delle radici. Clinicamente il dolore del tronco nervoso è sordo, continuo e sensibile alla compressione o allo stiramento: il classico segno di Lasègue è riferibile all' attivazione dei nocicettori determinata dallo stiramento che la manovra ingenera. dolore disestesico clinicamente il dolore disestesico si caratterizza per una sensazione di bruciore, urente, a volte di scossa elettrica, riferibile al territorio di innervazione della radice sofferente. Si dice quindi che possiede una tipica distribuzione dermatomerica: ecco perchè una sofferenza di una radice lombare si manifesta con mal di gamba.tale dolore origina dalle fibre nervose nocicettive che decorrono nella radice. dolore da deafferentazione questo dolore che, ha perso i connotati del dolore periferico per assumere quelli del dolore centrale, si osserva raramente nelle patologie comuni delle radici spinali. Clinicamente si manifesta con una sensazione dolorosa riferita ad un area di anestesia completa(anestesia dolorosa). nella genesi clinica del dolore radicolare si riconoscono due componenti variamente sovrapposte, infiammatoria e neuropatica. La componente infiammatoria trae beneficio dal trattamento antinfiammatorio, in particolare dei cortisonici: per questo motivo il nostro protocollo del trttamento delle radicolopatie mediante infiltrazione peridurale selettiva, prevede la presenza del corticosteroide. In tal modo riusciamo a raggiungere , esattamente nella sede del problema, una concetrazione di corticosteroide impossibile da raggiungere con altre vie di somministrazione, ottenendo il massimo risultato possibile e minimizzando gli effeti collaterali. Del cortisonico si sfrutta l'attività antinfiammatoria e l'azione di blocco delle afferenza nocicettive dell fibre C. La componente neuropatica stimola il sistema nervoso centrale e periferico con un feed. back positivo sul sistema neurovegetativo simpatico: si determina cioè un circolo vizioso che sostiene una vasocostrizione distrettualizzata che tende ad automantenere il danno nervoso. Per tale motivo nel nostro protocollo viene utilizzato un anestetico locale a lunga durata d'azione(naropina, ropivacaina, bupivacaina)al fine di ottenere un blocco simpatico: interrompendo cosi' il circolo vizioso che tende ad mantenere il danno nervoso.
Questo rappresenta il primo step terapeutico
nel trattamento delle radicolopatie, completato, qualora il
risultato sia positivo, da una riabilitazione in grado di prevenire
le recidive. In caso di insuccesso e in presenza di deficit nervosi
importanti, vi potrebbe essere indicazione all'intervento
chirurgico. Se invece un intervento chirurgico è già stato eseguito,
è lecito sospettare la presenza di fenomeni cicatriziali. In
presenza di siti cicatriziali documentati(RMN, EMG in caso di insuccesso della terapia infiltrativa peridurale si può pensare ad un trattamento di peridurolisi. Qualora anche questo trattamento non dia i risultati sperati, l'indirizzo terapeutico sarà verso l'impianto di un neurostimolatore midollare(SCS). Solo in ultima ipotesi si prenderà in considerazione un nuovo intervento chirurgico, per il semplice motivo che se si è formata una cicatrice ipertrofica in occasione del primo intervento, a maggior ragione questo può avvenire in misura maggiore in occasione di un reintervento.
Riflessioni sulla terapia infiltrativa con cortisonici nel dolore lombare e lombosciatalgico acuto Le terapie infiltrative con cortisonici nel trattamento del dolore lombare e lombosciatalgico non hanno ancora raggiunto un riconoscimento definitivo utilizzando i criteri della Evidence Based Merdicine. Ciò nonostante sono tecniche diffusamente adottate per il trattamento delle sindromi dolorose rachidee quando non ci siano indicazioni chirurgiche o siano refrattarie al trattamento conservativo farmacologico e fisioterapico.E' indispensabile partire da un corretto inquadramento clinico identificando il generatore del dolore. A questo scopo possiamo suddividere la struttura rachidea in tre compartimenti anatomici. Compartimento anteriore
Compartimento medio
Compartimento posteriore
La sindrome neurologica radicolare Caratterizzata da un dolore irradiato ad uno o entrambi gli arti inferiori con associate alterazioni neurologiche sensitive(ipoestesia parestesie etc.), alterazioni dei ROT, ipostenia, positività dei test specifici(Lasègue, SRL, Slump test, Wasserman).L'imaging radiologico è importante per evidenziare fenomeni compressivi di interesse chirurgico e per escludere altri processi patologici(fratture, infezioni, stenosi midollare, aneurisma aorta addominale); di scarsa utilità in questa fase gli esami elettrofisiologici. Negli ultimi anni si sono ridotte progressivamente le indicazioni al trattamento chirurgico, attuualmente solo il 15% dei pazienti necessita di tale trattamento; il restante 90% evolve verso la guarigione o la riduzione dei sintomi nell'arco di tre mesi. Il favore con cui oggi si guarda al trattamento conservativo è dovuto alla percentuale tutt'altro che trascurabile di FBSS(sindrome da fallito intervento sul rachide) ed è supportato anche dal dimostrato riassorbimento del materiale erniato. La riduzione di volume dell'ernia è dovuta alla disidratazione del disco che spiegherebbe i miglioramenti spontanei della sintomatologia radicolare. Al contrario il riscontro casuale di grosse formazioni erniarie in popolazioni asintomatiche, indica che non sempre esiste una relazione fra l'aspetto anatomico radiologico e la sintomatologia clinica. Quindi oggi si tende a indirizzare il paziente verso la chirurgia solo quando ci si trovi di fronte a evidenti segni radiologici,in presenza di deficit motori e con dei riflessi che depongono per una grave sofferenza del nervo. La sintomatologia radicolare può infatti anche essere provvocata non solo prevalentemente da fenomeni meccanici ma anche da una azione irritativa chimica scatenata dai mediatori della flogosi liberati dalla lesione discale. Nei pazienti in cui non vi è indicazione chirurgica e nei quali la malattia non evolve verso una spontanea guarigione o miglioramento, coadiuvata o meno da cure farmacologiche e/o fisiche, si pone allora il problema su quale ulteriore trattamento sia proponibile. In questa ottica la somministrazione epidurale di steroidi può essere una opzione considerabile. I pazienti che rispondono meglio sono quelli con una insorgenza recente del dolore radicolare. La mancanza di sufficiente evidenza scientifica di questa pratica è dovuta soprattutto al fatto che in passato gli studi effettuati non sono stati uniformi, includendo pazienti acuti, cronici, con sintomatologia radicolare meccanica e mista. Tuttavia da recenti metanalisi risulta che:
E' probabilmente corretto affermare perciò che la terapia infiltrativa epidurale con cortisonici è indicata:
Le sindromi dolorose meccaniche Le cause del dolore presenti in questa sindrome si possono localizzare nel compartimento anteriore, posteriore, nelle strutture miofasciali, o nella articolazione sacroiliaca. Clinicamente il dolore presenta una localizzazione assiale, ovvero a livello lombare-lombosacrale centrale o laterale può avere irradiazione verso il gluteo e gli arti inferiori ma mai sotto il ginocchio e senza associarsi a sintomi neurologici. In assenza di evidenti lesioni radiologiche(erniazioni discali, spondilosi, listesi, micro e macroinstabilità, etc.) prevalentemente è causato da:
Per tutte e tre queste ipotesi non esistono test clinici o indagini radiologiche con alta specificità.In questi casi la diagnosi di certezza può essere raggiunta solo con l'uso di blocchi anestetici diagnostici:
Queste manovre devono essere eseguite sotto controllo radiologico perchè solo una estrema precisione ne attribuisce valenza diagnostica.
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peridurografia)
